Договор на оказание стоматологических услуг образец

Договор на оказание платных стоматологических услуг

Договор на оказание платных стоматологических услуг

г. Санкт-Петербург « » ____________г.

именуем____ в дальнейшем «Пациент», с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью «_______________________________________», действующее на основании лицензии № ______________ от ____________________ и именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице генерального директора _______________________________________________________________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Клиника оказывает платные стоматологические услуги Пациенту по его поручению, а Пациент пользуется этими услугами и оплачивает их стоимость.
1.2. Сутью оказываемых по договору услуг является оказание Пациенту медицинской стоматологической помощи (лечение), а именно выполнение Клиникой действий, перечисленных в согласованном с Пациентом плане лечения, являющейся неотъемлемой часть настоящего Договора.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1. В оговоренный с Пациентом срок врач проводит собеседование и осмотр Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента. По результатам осмотра врач составляет план стоматологического лечения, определяя необходимый для выполнения набор услуг из числа описанных в прейскуранте Клиники и отражает его в медицинской карте Пациента №___________.
2.2. Необходимым условием исполнения договора является согласие Пациента с предложенным планом лечения, оформленное подписью Пациента в медицинской карте. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия Пациента на предложенное медицинское вмешательство.
2.3. Услуги оказываются сотрудниками Клиники (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами Клиники в соответствии с согласованным планом лечения и в порядке, утверждённом в правилах оказания услуг в Клинике.
2.4. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия Пациента. Отказ Пациента от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.
2.5. Пациент соглашается с тем, что для обеспечения возможности проведения лечения или повышения его качества, может возникнуть необходимость проведения Пациентом специализированных лечебных, профилактических или диагностических мероприятий в других медицинских организациях.
2.6. Пациент подтверждает, что ознакомлен с Правилами оказания услуг в Клинике и прейскурантом Клиники до заключения настоящего договора.
2.7. Пациент имеет право:
a) получать информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Клиники;
b) получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах;
c) выбирать лечащего врача с учётом специализации врача и его согласия;
d) выбирать время приёма у врача из имеющегося свободного времени;
e) на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов Клиники;
f) ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Клиники и её сотрудников;
g) получить ксерокопии медицинских документов;
h) на сохранение в тайне информации о своём здоровье, если на таковое не дано добровольное письменное согласие.
2.8. Клиника не оказывает услуги, если у Пациента имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, а также если Пациент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
2.9. Срок начала исполнения услуг ______________________________ .

Договор на оказание стоматологических услуг образец

ООО «СОФИТЕЛЬ»

ПРИЛОЖЕНИЕ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО)

Оказание платных медицинских услуг осуществляется только при наличии предварительно заключенного и подписанного Договора между Исполнителем и Потребителем.

Договор оказания платных стоматологических услуг

г. Тверь «_____» _______________________ 20____ г.

Общество с ограниченной ответственностью «СОФИТЕЛЬ», именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ (клиника), в лице директора Ротенфельда Александра Евсеевича, действующего на основании Устава, с одной стороны,

и паспорт серии _______ номер ________________, проживающий по адресу , контактный телефон , именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК (Потребитель), с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется оказывать Потребителю платные стоматологические услуги, а Заказчик (далее также Потребитель) обязуется оплатить оказанные услуги на условиях настоящего договора.

1.2. Перечень оказываемых стоматологических услуг в каждом конкретном случае определяется лечащим врачом, согласовывается с Заказчиком и фиксируется в Плане лечения, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.

1.3. Исполнитель оказывает согласованные сторонами стоматологические услуги своими силами и средствами, за счет Заказчика. Услуги оказываются Заказчику непосредственно, либо лицу, чьим законным представителем он является (ФИО).

1.4. Выполнение Исполнителем услуг осуществляется на основании Лицензии на осуществление медицинской деятельности №ЛО-69-01-001944 от 21 октября 2016 г. (Выдана Министерствомздравоохранения Тверской области, 170000, г. Тверь, ул. Советская, д. 23, тел.: 32-04-82), Закона РФ «О защите прав потребителей», Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Вышеуказанная лицензия является Приложением №1 к настоящему договору.

1.5. Неотъемлемой частью настоящего договора являются: медицинская карта Заказчика,в том числе план леченияЗаказчика либо лица, представляемого им; Анкета здоровья Пациента; Информированное согласие на оказание конкретной услуги.

2. Обязательства сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Провести первичное обследование полости рта Заказчика, после чего предоставить Заказчику полную и достоверную информацию:

— о состоянии полости рта Потребителя;

— о возможных в конкретном случае вариантах лечения, протезирования, операций, медикаментах, материалах иих эффективности;

— об оказываемых услугах;

— о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после него, в связи с его медицинской спецификой, анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Потребителя, а также общим состоянием его здоровья;

— о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

2.1.2. Предложить Заказчику пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов или в учреждениях иного медицинского профиля с целью подтверждения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

2.1.3. Составить для Заказчика рекомендуемый план лечения; осуществление, которого в максимальнойстепени устранит выявленные нарушения в полости рта, с которым ознакомить Потребителя под роспись.

2.1.4. Определить для Заказчика гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить и условия, при которых Исполнитель будет выполнять гарантийные обязательства.

2.1.5. По завершению обследования полости рта сообщить Заказчику ориентировочную стоимость услуг и возможности корректировки этой стоимости, в зависимости от специфики лечения.

2.1.6. Обеспечить качество стоматологических услуг, в частности,

— в соответствии с медицинскими показаниями:

— с предоставлением высокого уровня сервисного обслуживания;

— с применением высококачественных инструментов и материалов;

— с использованием современных технологий лечения;

— с предоставлением гарантийных сроков и сроков обслуживания на оказываемые услуги и произведенные конструкции.

2.1.7. По требованию Потребителя предоставить ему (законному представителю) и в доступной для него форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.8. В случаях отсутствия лечащего врача, согласовать с Заказчиком кандидатуру заменяющего врача или перенести прием на другое время по согласованию с Заказчиком.

2.1.9. Предложить Потребителю ознакомиться и подписать Информированное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса; лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия, ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание), которое после подписания его сторонами будет являться неотъемлемой частью настоящего договора.

2.1.10. После оплаты услуги предоставить Заказчику документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

2.1.11. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации.

2.1.12. Выдать Потребителю после исполнения договора медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2.1.13. Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

2.2. Исполнитель имеет право:

— требовать от Заказчика надлежащего исполнения обязательств по настоящему договору;

— отказаться от оказания услуг в случае наличия задолженности Заказчика за ранее оказанные услуги;

— изменять при необходимости План лечения, согласовав изменения с Заказчиком;

— не исполнять гарантийныеобязательства, если Заказчиком нарушены условия предоставления гарантии, установленные настоящим Договором, положением о гарантийных сроках и сроках службы.

— не оказывать услуги, если у Заказчика имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, атакже если Заказчик находится в состоянии опьянения;

— не оказывать услуги Потребителю, если в клинике отсутствуют условия, которые бы обеспечили достижение peзультата, определенного в п.4.2 (отсутствие на данный момент свободного времени у соответствующего врача, отсутствие необходимого оборудования, материалов, специальных знаний и навыков врача; а также, если в силу особенностей клинической картины Потребителя, врач не может гарантировать достижения положительного результата).

2.2.1.Информация о местонахождении (месте государственной регистрации), времени работы стоматологической клиники, имеющихся лицензиях и сертификатах, правилах пользования услугами стоматологической клиники, ценах на оказываемые услуги является общедоступной. Осведомленность Заказчика с указанной информацией до заключения настоящего договора предполагается.

2.3. Заказчик обязуется:

2.3.1.Оплатить оказанные медицинские услуги в полном объеме в день приема.

2.3.2.До оказания ему услуг сообщить Исполнителю все сведения о состоянии здоровья, наличии других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, о проведенных ранее обследованиях и лечениях, об имеющихся аллергических реакциях, а также об иных обстоятельствах, которые могут сказаться на результатах лечения и качестве оказываемых Исполнителем услуг.

2.3.3. Выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя во время оказания услуг;

2.3.4. Соблюдать график приема врачей-специалистов;

2.3.5. Соблюдать Положение о правилах поведения пациентов и посетителей при нахождении в стоматологическойклинике, утвержденное Исполнителем.

2.3.6. При прохождении процедур сообщать работникам Исполнителя о любых изменениях самочувствия;

2.3.7.Отказаться на период прохождения процедур от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных препаратов, алкоголесодержащих напитков;

2.3.8.Согласовывать с Исполнителем на период проведения процедур употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т. д.

2.3.9. Соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя.

2.3.10. Ознакомиться и подписать Информированное согласие на оказание предусмотренной настоящим договором услуги.

2.3.11. Соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.

2.3.12. Своевременно посещать лечебные и последующие профилактические приемы, а в случае невозможностиявки по уважительной причине, предупредить об этом Исполнителя за 24 часа.

2.4. Заказчик имеет право:

— Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения в рамках специализации персонала клиники;

— получить максимально полную информацию о предоставляемых услугах;

— выбирать кандидатуру лечащего врача с учетом его специализации и согласия;

— выбирать время приема у врача из имеющегося свободного;

— на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов клиники;

— ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность клиники и ее сотрудников;

— получать выписки из медицинских документов;

— на сохранение в тайне информации о своем здоровье.

2.4.1. Права Заказчика на соблюдение сроков оказания услуг, их качества, сроков устранения недостатков и удовлетворения отдельных требований Заказчика при оказании услуг Исполнителем, регулируются главой III Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

3. Сроки исполнения обязательств

Сроки предоставления услуг, проведения лечения определяются по соглашению с Заказчиком, применительно к общему соматическому статусу потребителя, его психо-эмоциональному состоянию, наличию у него свободного времени.

4. Качество услуг и гарантийные обязательства

4.1. Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать обязательным требованиям к качеству медицинских услуг, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

4.2. Исполнитель гарантирует Заказчику качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услугу действий по методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.

4.3. Услуга считается оказанной качественно, если:

— устранен существующий на момент обращения в клинику болевой симптом;

— восстановлена естественная формазуба;

— восстановлена функция зуба (измельчение и пережевывание пищи);

4.4. Клиника обязуется выполнить свои гарантийные обязательства при неукоснительном соблюдении Заказчиком в совокупности следующих условий:

— прохождение Потребителем профилактических осмотров у Исполнителя раз в полгода;

— соблюдение Потребителем гигиены полости рта в соответствии с рекомендациями врача, посещение гигиениста клиники не реже 2 раз в год;

— проведение коррекции работы Исполнителя только в его клиниках;

— обращение в клинику Исполнителя в случае дискомфорта или нарушений в области проведенного лечения;

— предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно-профилактических учреждений, в случае обращения к нимза неотложной стоматологической помощью.

В случае несоблюдения вышеназванных условий Исполнитель оставляет за собой право отказать в предоставлении гарантии, либо, по усмотрению врача, в зависимости от специфики клинической ситуации, снизить ее срок. Гарантийные обязательства Исполнителя не сохраняются в случае выявления или возникновения у Потребителя в период гарантийного срока заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического состояния организма (вследствие беременности, длительного приема лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую или косвенно приводят к изменениям в зубах и окружающих их тканях.

4.5. Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостаткамикачества услуг, если оказанные услуги отвечают требованиям настоящего Договора.

4.6.Условия предоставления гарантии, а также гарантийные сроки на оказанные услуги, отражены в Приложении №2 к настоящему договору.

5. Цена услуг и порядок расчетов

5.1. Стоимость лечения в каждом конкретном случае обращения Потребителя определяется в соответствии с Планом лечения, утвержденным лечащим врачом и согласованным с Потребителем, Прейскурантом цен Исполнителя, действующим на момент оказания услуги. Прейскурант цен Исполнителя на оказываемые им услуги может изменяться в течение периода лечения в зависимости от увеличения уровня издержек Исполнителя. Об изменении стоимости лечения Исполнитель уведомляет Заказчика.

5.2. Оплата услуг производится Потребителем в рублях в наличной или безналичной формах. Основанием для оплаты услуг в каждом конкретном случае является оформляемый Исполнителем наряд.

5.3. При выполнении ортопедических работ оплата производится авансовыми платежами в следующем порядке: Потребитель оплачивает не менее 30% от стоимости работ в день выставления счета (наряда); оставшуюся часть от стоимости работ Потребитель выплачивает в процессе лечения, но не позднее дня окончания работ.

5.4. При проведении ортодонтических работ оплата производится авансовыми платежами в следующем порядке: Потребитель оплачивает каждый этап лечения в размере 100% перед каждым посещением врача по согласованному с Исполнителем графику.

5.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя.

Без согласия потребителя исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

5.6. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5.7. На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию Потребителя (заказчика) или Исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.

6. Ответственность сторон и порядок разрешения споров

6.1. Все разногласия, возникающие из настоящего договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае не достижения взаимоприемлемого решения спор передается сторонами на рассмотрение суда.

6.2. Претензионный порядок урегулирования спора является обязательным. Претензия предъявляется в письменном виде и рассматривается Исполнителем в течение 10 дней с момента ее получения.

Претензии по поводу качества оказанных услуг рассматриваются Исполнителем по следующей схеме: осмотр и консультация лечащего врача — осмотр и консультация главного врача клиники — осмотр и совместное вынесение решения врачебным консилиумом клиники.

Помимо Претензии при возникновении спора Заказчик заполняет в присутствии лечащего врача Протокол фиксации требований относительно некачественно оказанной услуги.

Исполнитель не принимает Претензии по качеству оказываемых услуг, предъявленныхна основе письменных заключений, выданных специалистами частных стоматологических клиник, кроме случаев, когда данные специалисты входят в состав клинико-экспертной комиссии Стоматологической Ассоциации России.

6.3. Исполнитель несет ответственность за неисполнения либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору только при наличии своей вины.

6.4. Исполнитель не несет ответственности за вред, причиненный здоровью Заказчика, если он возник в результате:

— неявки или несвоевременной явки на прием или контрольный осмотр;

— досрочного расторжения договора по инициативе Заказчика;

— прекращение Заказчиком лечения при условии невыполнения плана лечения ипротезирования, отказа Заказчика от продолжения лечения в соответствии с согласованным Планом лечения.

6.5. Исполнитель несет ответственность за ненадлежащую информацию о предоставляемой услуге в соответствии со статьей 12 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

6.6. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по настоящему Договору, если неисполнение было вызвано действием непреодолимой силы, то есть чрезвычайных обстоятельств, которые ни одна из сторон не мог заранее предвидеть и предотвратить.

7. Дополнительные условия

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

7.2. Настоящий Договор может быть изменен только путем подписания сторонами Договора дополнительного соглашения, изменяющего его условия.

7.3. Досрочное расторжение договора возможно по соглашению сторон. Досрочное расторжение договора не освобождает Заказчика от обязанности произвести полный расчет с Исполнителем за оказанные услуги.

7.4. В случае невыполнения Потребителем п.2.3.5 Положения о правилах поведения пациентов и посетителей при нахождении в стоматологической клинике, настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя в одностороннем порядке, при этом Потребитель обязан оплатить фактически оказанные Потребителю услуги.

7.5. Исполнитель имеет право расторгнуть договор в случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг. Исполнитель информирует потребителя о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7.6. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.

7.7. Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

7.8.До подписания настоящего Договора Заказчик был ознакомлен с:

1. Информацией об Исполнителе (фирменное наименование, местонахождение, режим работы учреждения, номер, срок действия лицензий).

2. Положением о правилах поведения пациентов и посетителей при нахождении в стоматологической клинике ООО «СОФИТЕЛЬ».

3. Положением о гарантийных сроках и сроках службы на оказываемые клиникой услуги.

4. Прейскурантом цен на услуги ООО «СОФИТЕЛЬ».

Договор на стоматологическое лечение

ОБРАЗЕЦ договора на оказание платных медицинских услуг в стоматологической клинике Медикастом (Бутово)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Я, Пациент (ка) ________________________________________________ настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг в Обществе с ограниченной ответственностью «Крылатый вестник» (далее по тексту Исполнитель, ОГРН 1027739560870). При этом Исполнитель в доступной для меня форме:

— ознакомил с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006);

— ознакомил с действующим в медицинской организации Прейскурантом цен на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;

— уведомил о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— уведомил в письменной форме до заключения Договора о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность еѐ завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя (Пациента). Настоящее соглашение мною прочитано и подписано после проведения разъяснительной беседы и ознакомления с информацией по порядку представления платных медицинских услуг и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг. Своей подписью подтверждаю, что даю согласие Исполнителю на обработку необходимых персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС, в объеме и способами, указанными в Федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по Договору.

Пациент ______________________/ ______________________________/ (расшифровка подписи) «_____»_________________20___г.

УВЕДОМЛЕНИЕ

Общество с ограниченной ответственностью «Крылатый вестник» (ОГРН1027739560870 ) уведомляет _______________________________________________________________ ( Ф.И.О. «Пациента»)

о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинской организации (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья «Пациента».

С уведомлением ознакомлен, экземпляр на руки получил до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.

Пациент ______________________/ ______________________________/ (расшифровка подписи) «_____»_________________20___г.

Договор на оказание платных медицинских услуг № ____

г.Москва «___» _________201___ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Крылатый вестник», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Горбылевой Екатерины Александровны, действующего на основании Устава и лицензий на осуществление медицинской деятельности:

Лицензия № ЛО-77-01-000040 от 20 марта 2008г., номенклатура работ и услуг: медицинская деятельность: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: рентгенологии. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: рентгенологии Лицензия №ЛО-77-01-003223 от 20 декабря 2007 г., номенклатура работ и услуг: медицинская деятельность: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: сестринскому делу. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: ортодонтии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, выданы Департаментом здравоохранения города Москвы, адрес: г. Москва, Оружейный пер., дом 43, тел.: + 7 499 251-38-00) , с одной стороны и ______________________________________________ _________

именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», его законный представитель/Заказчик________________________, с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1 Исполнитель обязуется по желанию и с согласия Пациента при наличии медицинских показаний оказать пациенту платные медицинские услуги, а Пациент – принять и оплатить оказанные услуги по Прейскуранту Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Крылатый вестник» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату, наличие медицинских показаний и технической возможности для оказания медицинских услуг.

2.2. Лечащий врач, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими показаниями и возможностями, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Пациента и получает его Информированное добровольное согласие, вместе с Пациентом составляет Предварительный план лечения, после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с Предварительным планом лечения.

2.2 Настоящий Договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением Сторонами обязательств по договору или после расторжения в соответствии с условиями Договора или законами РФ.

2.3. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для качественного и безопасного оказания услуг, графика визитов Пациента, расписания работы врача и указывается в приложениях к Договору — Предварительном плане (планах) лечения. Срок устранения претензий по договору назначается пациентом равным 3 месяцам.

2.4. Перечень оказываемых медицинских услуг указывается в Предварительном плане лечения, являющимся приложением к настоящему Договору, который составляется письменно после обследования и диагностики и который может изменяться по согласованию сторон и по медицинским показаниям.

2.5. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что предварительно ознакомился с перечнем и стоимостью оказываемых услуг, положением о гарантиях, а также правилами, порядками, условиями, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами поведения пациентов в клинике ООО «Крылатый вестник».

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями Пациента.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.

3.1.4.Исполнитель обязан предоставить дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям, для устранения угрозы жизни Пациента, при внезапных острых заболеваниях и осложнениях, без взимания платы.

3.1.5. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформиро­вать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может повлечь негативные последствия для здоровья пациента.

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять устные и указанные в Памятке пациента рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.

3.2.2. Подписывать Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения, Акт приемки-сдачи оказанных услуг и иные Приложения к настоящему договору.

3.2.3. Явиться на прием к врачу вовремя в назначенное время.

3.2.4. Во время действия настоящего Договора не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учрежде­ний и не получать стоматологических услуг в других клиниках без предварительного уведомления Исполнителя (за исключением экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях).

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.

3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть Договор, предварительно оплатив оказанные услуги и все фактически понесенные Исполнителем затраты по Договору.

3.2.7. После завершения каждого этапа оказания услуг подписать Акт выполненных услуг.

3.2.8. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 6 месяцев для бесплатного планового профилактического осмотра, если иные сроки не указаны лечащим врачом.

3.2.9. Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем правила поведения и условия гарантии.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям и экономическим причинам с согласия Пациента Предварительный план, вид, объем, сроки и стоимость платных медицинских услуг.

3.3.2. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения специалистов из них для проведения дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.

3.3.3. Установить гарантийные обязательства и сроки службы на оказанные услуги в соответствии с Приложениями к настоящему Договору и «Положением о гарантиях» в ООО «Крылатый вестник».

3.3.4. Расторгнуть данный Договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными Исполнителем в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу.

3.3.5. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Пациента (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации, или увеличить сроки оказания услуг.

3.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных пре­паратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. Требовать предоставления платных медицинских услуг в условиях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.

3.4.3. Получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.

3.4.4. Отказаться от услуг Исполнителя посредством предоставления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Исполнителем затрат по договору.

4. Цена и порядок оплаты услуг

4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг согласно действующему Прейскуранту Исполнителя на дату оплаты услуг одним из следующих способов: наличными денежными средствами в кассу, безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет, с использованием платежного терминала Исполнителя и банковских карт.

4.2 С согласия пациента медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или путем внесения аванса. При расторжении договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка аванса Пациенту.

4.3 В случае изменения стоимости оказываемых Исполнителем платных медицинских услуг по Прейскуранту в процессе лечения делается перерасчет по Предварительному плану лечения с учетом этих изменений. Гарантия сохранения стоимости услуг по плану лечения сохраняется только при внесении предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги.

4.4. При досрочном расторжении Договора Исполнитель возвращает аванс Пациенту в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора с учетом оплаты фактически оказанных услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.

5. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи: с нарушением врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений; при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и иных приложений к настоящему Договору, предъявления претензий Пациента по качеству оказания медицинских услуг после вмешательства самого пациента или специалиста другой клиники в гарантийную стоматологическую конструкцию или после получения в другой клинике стоматологических услуг, способных прямо или косвенно повлиять на гарантийную стоматологическую конструкцию, а также после истечения сроков гарантии и сроков службы овеществленных результатов услуг, Исполнитель ответственности не несет.

5.3. Нарушение Пациентом правил поведения в клинике Исполнителя, нарушение расписания посещений лечащего врача или неявка на прием без уведомления Исполнителя, невыполнение рекомендаций и назначений врача, появление в клинике Исполнителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также нарушения Пациентом обязательств, предусмотренных пунктами настоящего Договора, являются основанием для расторжения договора по инициативе Потребителя и прекращения гарантийных обязательств по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам, если данные действия Пациента могут стать причиной наступления факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной медицинской помощи и снизить качество ранее оказанных услуг.

5.4. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).

6. Порядок разрешения споров

6.1. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных услуг, стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг путем оценки результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением сторонних специалистов. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде.

6.2. Претензионный порядок рассмотрения споров обязателен. При не достижении согласия Сторон в досудебном порядке, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.

Все споры, вытекающие из настоящего Договора стороны будут решать по возможности путем переговоров. При невозможности достижения согласий, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством РФ с обязательным условием соблюдения порядка досудебного урегулирования спора.

7. Прочие условия

7.1. Перечень, сроки, объем и стоимость медицинских услуг согласовываются сторонами письменно в приложениях к Договору.

7.2. Оригиналы медицинских документов Исполнителя Пациенту не выдаются.

7.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата, оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.

7.4. Подписывая настоящий Договор, Пациент дает право Исполнителю в процессе оказания медицинской помощи передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде — заказным письмом.

7.5. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.

7.6. Подписывая данный Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлен и согласен с Правилами поведения пациентов в клинике Исполнителя, с Правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками их оказания и стоимостью, с «Положением о гарантиях» в клинике Исполнителя.

8. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем на овеществленные результаты услуг

На постоянные пломбы, несъемные постоянные ортопедические конструкции, дентальные имплантаты (установленные Исполнителем) – 1 год. На все виды съемных протезов – 6 месяцев. На лечение и протезирование зубов, на которых ранее были пломбы и коронки, установленные не в клинике Исполнителя – 6 месяцев. На лечение и постоянное протезирование зубов, каналы которых ранее уже были пролечены не в клинике Исполнителя — 1 неделя. На любые временные ортопедические конструкции – 2 недели. Сроки службы всех постоянных пломб и стоматологических конструкций составляют 1 год, съемных протезов – 1 год, всех временных протезов – 2 недели, временных пломб – 7 дней.

Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат: пломбы, вкладки, реставрации, несъемные и съемные зубные протезы, имплантаты и т.п. На профессиональную гигиену, отбеливание, хирургические манипуляции и прочие не овеществлённые результаты услуг гарантии выражаются в качественном оказании услуг. Гарантийные обязательства на все овеществленные результаты услуг полностью утрачиваются при нарушении Пациентом правил поведения в клинике, условий настоящего Договора и врачебных рекомендаций. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантиях» на интернет-сайте www.medikastom.ru и на информационном стенде Исполнителя.

9. Срок действия, изменение и расторжение Договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обяза­тельств по договору. Срок действия Договора не может превышать сроков службы овеществленных результатов услуг.

9.2. Изменения условий настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.

9.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Потребителя, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктом 5.3 и 3.3.4 Договора, либо в спорных случаях – через суд согласно законодательству РФ.

10. Заключительные положения

10.1. Договор на оказание медицинских услуг заключён в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.

10.1.1. В случае, если настоящий Договор заключается между Исполнителем и Заказчиком в пользу Пациента, то настоящий Договор заключается в 3-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, третий у Пациента.

10.1.2. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, Стороны будут решать по возможности путем переговоров. При невозможности достижения согласий, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством РФ с обязательным условием соблюдения порядка досудебного урегулирования спора.

10.2 Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами.

11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

Гр.______________________________
Паспорт_________________________
_________________________________
Выдан___________________________
_________________________________
к/п______________________________
_________________________________
Адрес места жительства: ___________
_________________________________
_________________________________
Телефон_________________________

ООО «Крылатый вестник»
ОГРН 1027739560870 выдано Межрайонной
инспекцией МНС России № 39 по г. Москве
18.11.2002 г.
Юр.адрес: 117628, г. Москва, ул. Знаменские Садки, д.1, корп.1
Факт. адрес: 117628, г. Москва, ул. Знаменские
Садки, д.1, корп.1, тел. (495) 711-80-36
ИНН 7734203487, КПП 773401001
р/сч 40702810103750020204 в ФАКБ «Северный
Народный Банк» ОАО г. Москва БИК 044579176
к/сч 30101810400000000176

Генеральный директор____________ Горбылева Е.А.